Linee guida attuali dell'obesità Anna Maria Ciccarone

L'obesità è una delle maggiori cause di morte prevenibili delle società occidentali avanzate e per tale motivo rappresenta una sfida ed un impegno per la salute pubblica. Negli ultimi anni si è assistito dovunque ad un rapido e progressivo aumento della prevalenza dell'obesità, in particolare nei paesi occidentali, sia per le migliorate condizioni economiche che per la diffusione di differenti modelli e stili di vita. Secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la prevalenza dell'obesità in Europa è aumentata negli ultimi 5 – 7 anni,del 50%. Tale fenomeno sta assumendo dimensioni importanti anche in Italia,infatti, secondo i dati ISTAT del 1994, la prevalenza del sovrappeso e dell'obesità riferita alla popolazione di età superiore a 15 anni, è del 46% nei maschi e del 30 % nelle femmine. Tutto ciò fa si che l'obesità possa essere considerata una delle più importanti malattie del nostro paese e dei paesi occidentali.

Il costo socio economico dell'obesità incide in maniera cospicua sulla spesa sanitaria: tra costi diretti ed indiretti è stato stimato che il peso economico si aggira tra il 2% ed l'8%, valori confrontabili con i costi di gestione per le malattie neoplastiche.

Il riconoscimento dell' obesità come una delle più importanti patologie ha portato il National Institute of Healt (NIH), nel giugno 1998 ad elaborare linee guida per la diagnosi e la cura dell'obesità “NIH Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults”. Queste linee guida sono state formulate sulla base di una revisione critica della letteratura scientifica apparsa dal 1980 al 1997 secondo i criteri della “Evidence Based Medicine”cioè sui dati di studi randomizzati e controllati (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm)

Sulla base della esperienza americana l'Istituto Superiore della Sanità ha affidato ad società scientifiche il compito di preparare un documento contenente le linee guida italiane, rivolto ai medici di medicina generale, alle figure professionali coinvolte nella gestione multidisciplinare della patologia, agli amministratori e ai politici. Le Linee Guida Italiane, note come LiGIO'99, costituite dalla traduzione del documento statunitense con una integrazione italiana, permettono sulla base delle attuali conoscenze scientifiche, di affrontare complessivamente le modalità di gestione dell'obesità (http://obesità-dca.cineca.it/)

Quali sono i soggetti a rischio ? Tutti gli adulti di età maggiore di 18 anni di peso oltre la norma con Indice di Massa Corporeo o Body Mass Index (BMI = peso in kg/ altezza in m2) >= 25 sono considerati a rischio. I soggetti con BMI da 25 a 29,9 sono considerati sovrappeso, mentre gli individui con BMI >= 30 sono considerati obesi. Il trattamento del sovrappeso è raccomandato solo nei pazienti con due o più fattori di rischio o elevati valori di circonferenza addominale (tab.1 e 2). In tal caso, il trattamento dovrebbe essere focalizzato sulla correzione degli errori dietetici e sull'impostazione di una attività fisica regolare al fine di prevenire l'obesità e di promuovere una moderata perdita di peso. Il trattamento dell'obesità, invece, deve promuovere una perdita di peso che dovrebbe essere poi mantenuta nel tempo. Inoltre la presenza di altre patologie nei pazienti sovrappeso ed obesi dovrebbe essere tenuta in considerazione.

Perchè trattare il sovrappeso e l'obesità ? L'obesità è chiaramente associata ad aumentata morbidità e mortalità. Vi sono chiare evidenze che la perdita di peso, negli individui sovrappeso ed obesi, riduce i fattori di rischio per il diabete e le malattie cardiovascolari (CVD); riduce i valori di pressione arteriosa, i livelli di trigliceridi, aumenta quelli del colesterolo HDL ed una lieve riduzione del colesterolo totale e del colesterolo LDL. Inoltre, la perdita di peso riduce i livelli glicemici e di HbA1c nei pazienti con diabete tipo 2.

Quali trattamenti sono attualmente effettivi ? Teoricamente esiste una varietà di opzioni per il management dei pazienti obesi e sovrappeso: la terapia dietetica basata su diete a basso contenuto di calorie o le diete a basso tenore di lipidi, l'aumento dell'attività fisica, le tecniche di terapia comportamentale, la farmacoterapia, la chirurgia e la combinazione di queste tecniche.

In realtà il trattamento dell'obesità si caratterizza spesso per i risultati insoddisfacenti. La capacità di individuare obiettivi realistici e la definizione di successo terapeutico sembrano le vie uniche ed obbligate per tracciare un percorso che porti a migliorare la qualità della vita del paziente. Pertanto in questo scenario è importante sottolineare i punti che attualmente sono di maggiore forza.

1. L'attività fisica costituisce un elemento terapeutico importante, per le positive ricadute fisiche e psicologiche.
2. La dieta “è stata demonizzata sino a farne il maggiore responsabile dell'insuccesso terapeutico: esiste un forte razionale in questo senso, ma la restrizione calorica rimane il cardine della terapia, perché solo in tal modo è possibile portare in negativo il bilancio energetico”*.
3. Riguardo ai farmaci, attualmente l'offerta del mercato è piuttosto limitata. In attesa di una più ampia scelta terapeutica, e su questo la ricerca sta lavorando, è necessario utilizzare in maniera adeguata i prodotti oggi disponibili.
4. La terapia cognitivo-comportamentale: si basa sull'abilità di utilizzare i principi cognitivi per la correzione degli errori comportamentali.

Attualmente, per il trattamento di una patologia così complessa e multifattoriale si ritiene necessario un lavoro di collaborazione un team composto dall' internista, il nutrizionista, lo psicologo –psichiatra, il dietista, il chirurgo, il chirurgo plastico ed altre competenze da valutare di volta in volta.

Valutazione dell'obesità e sovrappeso

Il trattamento del Sovrappeso e dell' Obesità si compone di due parti: la valutazione del paziente ed il programma terapeutico.

La valutazione include la determinazione del grado di sovrappeso, l'indice di rischio e la motivaziove da parte del paziente:

La determinazione del grado di sovrappeso ed obesità si ottiene con le seguenti misure:

Indice di massa corporea IMC o BMI - Body Mass Index

Circonferenza della vita in cm.

Valutazione dei fattori di rischio Le seguenti condizioni denotano la presenza di rischio di mortalità molto alto e richiedono un intervento approfondito sul profilo del rischio, nonché la gestione della malattia. Pazienti con queste condizioni sono classificati come ad alto rischio per complicanze e mortalità e devono essere trattati anche solo in presenza di sovrappeso.

Identificazione di altre patologie legate/associate all'obesità

Alterazioni ginecologiche

Osteoartrite

Litiasi biliare

Stress

Identificazione di fattori di rischio cardio-vascolare che determinano un elevato rischio assoluto

I soggetti possono essere definiti ad elevato rischio assoluto per i disordini correlati all'obesità se presentano almeno 3 dei fattori di rischio sotto elencati:

Fumo di sigaretta

Ipertensione arteriosa ( >= 140 mmHg la sistolica o >= 90 mmHg la diastolica o assunzione di farmaci antipertensivi)

Elevati livelli di colesterolo LDL ( >= 160 mg/dl)

Bassi livelli di colesterolo HDL (<=35 mg/dl)

Elevata glicemia a digiuno ( tra 110 e 125 mg/dl)

Storia familiare di morte prematura per cardiopatia ischemica (infarto miocardico o morte improvvisa prima dei 55 nel padre o altri parenti di sesso maschile di primo grado, o prima dei 65 anni nella madre o altri parenti di sesso femminile di primo grado)

Età: maschi >= 45 anni; femmine >= 55 anni o in post menopausa

Altri fattori di rischio

• Sedentarietà
• Elevati livelli di trigliceridi (>200mg/dl)

Motivazioni da parte del paziente

Valutare la motivazione di un soggetto a intraprendere un trattamento per perdere peso richiede l'esame dei seguenti fattori: ragioni e motivazioni per una perdita di peso, storia precedente di successi ed insuccessi nel tentativo di perdere peso; supporto da parte della famigli, amici ed ambiente; la sottostima da parte del paziente dei rischi associati alla obesità; attitudine verso l'attività fisica, tempo disponibile; disponibilità economica.

Obesità e Diabete Mellito

Il Diabete Mellito di tipo 2 (non insulino dipendente) è fortemente associato all'obesità. Il rischio di sviluppare la malattia aumenta progressivamente quando aumentano l'indice di massa ed il contenuto corporeo di grassi. I soggetti con BMI> 35 Kg/m² possono avere un rischio 40 volte più alto di quelli con un BMI< 23 Kg m². Una disposizione centrale (al tronco) del tessuto adiposo aumenta il rischio di Diabete Mellito tipo 2.

L'obesità è caratterizzata da insulino-resistenza che spesso precede lo sviluppo del diabete tipo 2. L'insulino resistenza si associa a iperinsulinemia compensatoria per essere in grado di mantenere l'euglicemia, ma negli individui che hanno una funzionalità delle beta cellule deficitaria (quindi una predisposizione genetica al diabete) col tempo si sviluppera iperglicemia, ridotta tolleranza al glucosio ed infine Diabete tipo 2.

Il fattore dietetico che predispone all'obesità e più favorisce lo sviluppo di diabete è un eccessivo introito calorico specialmente se associato a livelli inadeguati di attività fisica.

L'attività fisica regolare e l'allenamento possono proteggere dallo sviluppo del Diabete, specialmente se praticati regolarmente sin dall'età giovanile. L'effetto protettivo dell'esercizio fisico sarebbe legato ad un'aumentata insulino-sensibilità.

L'insulino-resistenza cioé l'incapacità dell'insulina a produrre i suoi effetti biologici a concentrazioni che sono efficaci nei soggetti normali, è spesso associata oltre che all'obesità e alla ridotta tolleranza al glucosio (compreso il diabete non insulino dipente), all'ipertensione, alle dislipidemie, ai disordini della coagulazione ematica ed all'accelerata aterorogenesi .L'associazione di tali condizioni è nota come sindrome plurimetabolica.

Istruzioni per l'uso

Ambulatorio dell'Obesità

UO Diabetelogia e Malattie del Metabolismo - Azienda Ospedaliera Pisana

Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo - Università di Pisa

annamc@immr.med.unipi.it