INTRODUZIONE

La mortalità e forse l'incidenza della malattia coronarica sono diminuite in Europa ed in Italia nel corso degli ultimi decenni: ciononostante la malattia coronarica rimane la causa principale di mortalità e un'importante determinante di morbilità e disabilità in queste popol azioni.

Numerose prove indicano con ragionevole certezza che il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare è efficace nel ridurre l'incidenza della cardiopatia ischemica (ma anche delle malattie cerebrova scolari) in soggetti asintomatici (prevenzione primaria) e, soprattutto, il rischio di un nuovo evento in soggetti che già abbiano presentato un infarto miocardico o un'altra manifestazione, anche minore, di cardiopatia ischemica (prevenzione secondaria). Alcune aree di intervento hanno ricevuto particolare attenzione a questo riguardo: l'abolizione dei fumo, la terapia delle dislipidemie, dell'ipertensione arteriosa e dei diabete, ma anche altri importanti fattori di rischio cardiovascolare modificabili sono stati identificati o ulteriormente caratterizzati. Studi recenti hanno consentito di formulare linee guida rigorose, relativamente ai livelli di rischio e ai sottogruppi di soggetti da trattare [1, 2].

Questo documento si propone di riassumere, semplificare e aggiornare le molteplici indicazioni oggi disponibili, e di adattarle alla realtà del nostro Paese attraverso una stima dei rischio basata su dati italiani* [3, 41. Esso è diretto a tutti i medici che svolgono la propria attività sul territorio o in ospedale, compresi lo specialista cardiologo e quanti operano nel campo della prevenzione. Per le indicazioni specifiche, relative a particolari condizioni e gruppi di pazienti, si rimanda alle voci della sezione bibliografica.

¹ Deve essere sottolineato che la separazione tra prevenzione primaria e secondaria è, per taluni aspetti, arbitraria, poiché molti individui senza sintomi di cardiopatia ischemica possono presentare aterosclerosi coronarica o in altri distretti arteriosi Pertanto il rischio cardiovascolare in una popolazione varia secondo uno spettro continuo da basso ad elevato.

² Per manifestazione principale di cardiopatia ischemica si intende, in questa sede, la morte coronarica improvvisa o la comparsa di infarto miocardico (fatale e non fatale). Altre condizioni mai definibili (angina pectoris, dolore toracico, alterazioni angiografiche, etc ... ) sono state escluse dalla definizione poiché si prestano a numerosi equivoci interpretativi. In precedenti carte di rischio coronarico esse sono state invece incluse e hanno comportato un variabile aumento della stima dei rischio stesso [1].

* La stima dei rischio qui riportata è stata eseguita con l'algoritmo contenuto nel programma informatico RISCOR 98 prodotto da Cardioricerca srl, Roma. Esso deriva da studi epidemiologici condotti esclusivamente su popolazioni Italiane e da altri dati Italiani. Si tratta di dati pubblicati ed inediti delle Aree Italiane dei Seven Countries Study, dello Studio NFR (Nuovi fattori di rischio) e di altro materiale Italiano, il tutto trattato in forma meta-analitica.

PRIORITA' NELLA PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA PRATICA MEDICA

In Figura 1 e Figura 2 è rappresentato un indice di rischio globale a 10 anni di manifestare un primo "evento coronarico maggiore" in rapporto alla presenza di vari fattori di rischio tra loro variamente associati (sesso, età, fumo, livelli di colesterolemia e pressione arteriosa) E' opportuno ricordare ancora una volta la frequente associazione dei fattori di rischio cardiovascolare e la necessità di un trattamento globale degli stessi. L'attenzione principale va rivolta ai soggetti a maggior rischio di sviluppare eventi cardiovascolari. Sono definiti a rischio elevato i soggetti il cui rischio di sviluppare una manifestazione principale ("evento coronarico maggiore") ² di cardiopatia ischemica in 10 anni supera il 10%, o supera il 10% qualora proiettata all'età di 60 anni (somma dei rischi relativi alle singole decadi di età).

In linea generale può essere comunque consigliata la seguente scala di priorità nella prevenzione della cardiopatia ischemica [1]:
1. Soggetti che presentino cardiopatia coronarica sia sintomatica che silente, o un'altra manifestazione di aterosclerosi (tali soggetti sono a rischio > 20% in 10 anni di sviluppare un nuovo "evento coronarico maggiore", indipendentemente dal livello dei fattori di rischio presenti).

2. individui a rischio particolarmente elevato di sviluppare aterosclerosi in quanto:

2A. presentino una associazione di numerosi fattori di rischio cardiovascolare, tra cui fumo, ipertensione, dislipidemia (definita come aumento di colesterolo totale o LDL e/o ipertrigliceridemia e/o ridotti livelli di colesterolo HDL e familiarità per cardiopatia ischemica precoce;
2B. siano affetti da una iperlipoproteinemia di origine genetica o, comunque, di grado elevato;
2C. siano affetti da diabete e/o ipertensione mai controllata dalla terapia.

3. Parenti stretti di pazienti con manifestazioni di cardiopatia coronarica in età relativamente giovane (in età <55 anni nell'uomo e <65 anni nella donna).

4. Altri soggetti incontrati nell'ordinaria pratica medica

CONTROLLO DELLE DISLIPIDEMIE

L'importanza della "triade lipidica" (elevati livelli di colesterolo LDL3, trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL) nello sviluppo dell'aterosclerosi è stata sottolineata da numerosi studi. I dati epidemiologici indicano oggi: 
1) che la colesterolemia, e in particolare la colesterolemia-LDL, è un fattore di rischio potente e indipendente di cardiopatia coronarica; 
2) che elevati livelli di colesterolemia totale e LDL e ridotti livelli di colesterolemia HDL si associano anche a un eccesso di rischio di morbilità e mortalità per patologie cerebrovascolari, e di mortalità per tutte le cause; 
3) che elevati livelli di trigliceridi (180-400 mg/dl) si possono associare ad un aumentato rischio cardiovascolare, specialmente se si accompagnano a una ridotta concentrazione di colesterolemia HDL (<35 mg/dl nell'uomo, <40 mg/dl nella donna);
4) che i ridotti livelli plasmatici di colesterolo, anche sensibilmente inferiori a quelli prevalenti nel nostro Paese, non si associano a un eccesso di mortalità per tumori; 
5) che la riduzione della colesterolemia, contemporaneamente a quella di altri fattori di rischio, si accompagna a una diminuzione della morbilità e della mortalità per cardiopatia coronarica e ictus.

La strategia nei confronti delle dislipidemie può essere rivolta all'intera popolazione, che contiene individui sani, malati e predisposti. Essa mira a ridurre la colesterolemia media a 180-400 mg/dl suggerendo, a tutti gli individui di età superiore a 2 anni, di adottare abitudini alimentari in cui la quota di grassi non superi il 30% delle calorie totali; quella dei grassi saturi sia inferiore al 10%; quella dei poliinsaturi ammonti al 7-8%, tenendo presente che un'importante proporzione di questi può derivare dal pesce; la restante parte della quota lipidica sia rappresentata da grassi monoinsaturi (ad esempio, dagli oli extravergine e vergine di oliva); l'assunzione giornaliera di colesterolo con gli alimenti non superi i 300 mg negli adulti e i 100 mg per 1.000 calorie nei bambini (Tabella 1). Va inoltre ridotto il peso corporeo eventualmente in eccesso, diminuendo l'apporto calorico e incrementando l'attività fisica.

Per la identificazione degli individui da trattare secondo la strategia individuale, viene suggerito di eseguire, in tutti i pazienti affetti da cardiopatia coronarica o che siano ad alto rischio per la presenza di malattie genetiche dei metabolismo lipidico e glucidico o di altri fattori di rischio maggiori, la misurazione della colesterolemia totale, della trigliceridemia totale e della colesterolemia-HDL, nonché il calcolo della colesterolemia-LDL. Si consiglia inoltre di compiere ogni sforzo, anche utilizzando metodiche di biologia molecolare, per identificare gli individui affetti da ipercolesterolemia familiare e da dislipoproteinemia (tipo III).

La strategia individuale va impostata secondo il tradizionale rapporto medico-paziente, mirando alla riduzione dei rischio di andare incontro ad un primo evento o ad un evento successivo. Il medico deve dedicare sufficienti tempo ed energie per fornire dettagliate prescrizioni igienico-dietetiche e motivare il paziente alla loro osservanza. La prescrizione dietetica si articola in due successive fasi, che corrispondono, rispettivamente, alle linee guida già indicate come valide per la popolazione generale, e all'applicazione di norme più restrittive per quanto riguarda l'apporto di grassi totali (25%) e di colesterolo (200 mg/die) per i pazienti a più alto rischio.

Si ritiene che un trattamento farmacologico ipolipemizzante vada preso in considerazione in tutti i soggetti che presentino un rischio di un primo "evento coronarico maggiore" elevato qualora dopo 3 mesi di prescrizioni igienico-dietetiche presentino una colesterolemia totale > 190 mg/dl e/o una colesterolemia LDL > 115 mg/dl (Figura 4). Qualora il rischio risulti basso/intermedio, gli stessi obiettivi lipidici vanno perseguiti con le sole prescrizioni comportamentali.

NOTA 2 
I livelli di colesterolo LDL possono essere ricavati da quelli di colesterolo totale, HDL e trigliceridi attraverso la seguente te relazione (formula di Friedewald, valida per concentrazioni di trigliceridi < 400 mg/dl):

[Colesterolo LDL]=[Colesterolo Totale] - [Colesterolo HDL - [Trigliceridi/5]



Tabella 1: Caratteristiche di una dieta ipolipemizzante.

- Deve rientrare nelle abitudini alimentari di ogni giorno l'impiego di una larga varietà di alimenti, da selezionare peraltro con attenzione sul piano sia qualitativo che quantitativo;

- Il gruppo di alimenti che qua ntitativa mente deve predominare, compatibilmente con il mantenimento di un giusto sto peso corporeo, è costituito da pane, pasta, riso, altri cereali in varia forma, e patate, che assicurano un sostanziale apporto di carboidrati compiessi;

- Quote quantitativa mente inferiori, ma sempre elevate, vanno previste per verdura e frutta; può essere data la preferenza a pressoché ogni tipo di verdura, sia a foglia che a bacca, sia verde che colorata; il consumo di legumi (fagioli, fave, piselli, ceci, lenticchie) va favorito; un largo consumo di frutta fresca è pure raccomandato, specie per l'apporto di alcune vitamine e sali minerali, e di altre sostanze antiossidanti presenti,

- Con moderazione vanno consumati gli alimenti di origine animale ricchi in proteine e grassi (carni rosse, derivati del latte, uova); in questo caso, le porzioni devono essere piccole (in un adulto con attività sedentaria, una porzione al giorno è sufficiente) e gli alimenti scelti per il loro basso contenuto in grassi o per le parti magre corrispondenti, come ad esempio certi tagli di carni bovine e il pollame in generale; la scelta di carni e formaggi può essere facilitata dalla lettura delle caratteristiche nutrizionali riportate in molte etichette; il pollame e molti dei prodotti a base di carne suina sono oggi piuttosto poveri di grassi, buona parte dei quali sono insaturi quanto al limitato uso di uova, si deve tener conto anche di quelle utilizzate per la preparazione dei cibi o contenute negli alimenti prodotti industrialmente. Due o più porzioni di pesce alla settimana sono decisamente consigliate. Va, poi, ricordato che è importante fornire un adeguato apporto di latte o derivati dei latte, possibilmente a basso contenuto lipidico, per mantenere la necessaria assunzione di calcio: questo aspetto è molto importante soprattutto durante l'accrescimento, nell'anziano, e nella donna in menopausa;

- Gli zuccheri semplici utilizzati per la preparazione di dolci o quali edulcoranti vanno usati in piccola quantità;

- I grassi di condimento vanno usati con grande moderazione, dando la preferenza agli oli vegetali, e in particolare agli oli extravergine e vergine di oliva, e limitando al massimo i grassi di origine animale; l'uso delle margarine va riservato a quelle cosiddette "molli" (che non induriscono in frigorifero);

- Si raccomanda, inoltre, di limitare l'uso dei sale e di consumare, ai pasti, moderate quantità di vino o di birra, sempre che non sussistano note controindicazioni, come nei bambini e nella gravidanza.

La disponibilità senza precedenti di alimenti, sia per gli adulti che per i bambini, a basso contenuto in grassi, grassi saturi e colesterolo, reperibili oggi sul mercato, rende più facili scelte nutrizionali che siano in linea con i suggerimenti sopra indicati. ¹ Deve essere sottolineato che la separazione tra prevenzione primaria e secondaria è, per taluni aspetti, arbitraria, poiché molti individui senza sintomi di cardiopatia ischemica possono presentare aterosclerosi coronarica o in altri distretti arteriosi Pertanto il rischio cardiovascolare in una popolazione varia secondo uno spettro continuo da basso ad elevato.

² Per manifestazione principale di cardiopatia ischemica si intende, in questa sede, la morte coronarica improvvisa o la comparsa di infarto miocardico (fatale e non fatale). Altre condizioni mai definibili (angina pectoris, dolore toracico, alterazioni angiografiche, etc ... ) sono state escluse dalla definizione poiché si prestano a numerosi equivoci interpretativi. In precedenti carte di rischio coronarico esse sono state invece incluse e hanno comportato un variabile aumento della stima dei rischio stesso [1].

* La stima dei rischio qui riportata è stata eseguita con l'algoritmo contenuto nel programma informatico RISCOR 98 prodotto da Cardioricerca srl, Roma. Esso deriva da studi epidemiologici condotti esclusivamente su popolazioni Italiane e da altri dati Italiani. Si tratta di dati pubblicati ed inediti delle Aree Italiane dei Seven Countries Study, dello Studio NFR (Nuovi fattori di rischio) e di altro materiale Italiano, il tutto trattato in forma meta-analitica.

PRIORITA' NELLA PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA PRATICA MEDICA

In Figura 1 e Figura 2 è rappresentato un indice di rischio globale a 10 anni di manifestare un primo "evento coronarico maggiore" in rapporto alla presenza di vari fattori di rischio tra loro variamente associati (sesso, età, fumo, livelli di colesterolemia e pressione arteriosa) E' opportuno ricordare ancora una volta la frequente associazione dei fattori di rischio cardiovascolare e la necessità di un trattamento globale degli stessi. L'attenzione principale va rivolta ai soggetti a maggior rischio di sviluppare eventi cardiovascolari. Sono definiti a rischio elevato i soggetti il cui rischio di sviluppare una manifestazione principale ("evento coronarico maggiore") ² di cardiopatia ischemica in 10 anni supera il 10%, o supera il 10% qualora proiettata all'età di 60 anni (somma dei rischi relativi alle singole decadi di età).

In linea generale può essere comunque consigliata la seguente scala di priorità nella prevenzione della cardiopatia ischemica [1]:
1. Soggetti che presentino cardiopatia coronarica sia sintomatica che silente, o un'altra manifestazione di aterosclerosi (tali soggetti sono a rischio > 20% in 10 anni di sviluppare un nuovo "evento coronarico maggiore", indipendentemente dal livello dei fattori di rischio presenti).

2. individui a rischio particolarmente elevato di sviluppare aterosclerosi in quanto:

2A. presentino una associazione di numerosi fattori di rischio cardiovascolare, tra cui fumo, ipertensione, dislipidemia (definita come aumento di colesterolo totale o LDL e/o ipertrigliceridemia e/o ridotti livelli di colesterolo HDL e familiarità per cardiopatia ischemica precoce;
2B. siano affetti da una iperlipoproteinemia di origine genetica o, comunque, di grado elevato;
2C. siano affetti da diabete e/o ipertensione mai controllata dalla terapia.

3. Parenti stretti di pazienti con manifestazioni di cardiopatia coronarica in età relativamente giovane (in età <55 anni nell'uomo e <65 anni nella donna).

4. Altri soggetti incontrati nell'ordinaria pratica medica

CONTROLLO DELLE DISLIPIDEMIE

L'importanza della "triade lipidica" (elevati livelli di colesterolo LDL3, trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL) nello sviluppo dell'aterosclerosi è stata sottolineata da numerosi studi. I dati epidemiologici indicano oggi: 
1) che la colesterolemia, e in particolare la colesterolemia-LDL, è un fattore di rischio potente e indipendente di cardiopatia coronarica; 
2) che elevati livelli di colesterolemia totale e LDL e ridotti livelli di colesterolemia HDL si associano anche a un eccesso di rischio di morbilità e mortalità per patologie cerebrovascolari, e di mortalità per tutte le cause; 
3) che elevati livelli di trigliceridi (180-400 mg/dl) si possono associare ad un aumentato rischio cardiovascolare, specialmente se si accompagnano a una ridotta concentrazione di colesterolemia HDL (<35 mg/dl nell'uomo, <40 mg/dl nella donna);
4) che i ridotti livelli plasmatici di colesterolo, anche sensibilmente inferiori a quelli prevalenti nel nostro Paese, non si associano a un eccesso di mortalità per tumori; 
5) che la riduzione della colesterolemia, contemporaneamente a quella di altri fattori di rischio, si accompagna a una diminuzione della morbilità e della mortalità per cardiopatia coronarica e ictus.

La strategia nei confronti delle dislipidemie può essere rivolta all'intera popolazione, che contiene individui sani, malati e predisposti. Essa mira a ridurre la colesterolemia media a 180-400 mg/dl suggerendo, a tutti gli individui di età superiore a 2 anni, di adottare abitudini alimentari in cui la quota di grassi non superi il 30% delle calorie totali; quella dei grassi saturi sia inferiore al 10%; quella dei poliinsaturi ammonti al 7-8%, tenendo presente che un'importante proporzione di questi può derivare dal pesce; la restante parte della quota lipidica sia rappresentata da grassi monoinsaturi (ad esempio, dagli oli extravergine e vergine di oliva); l'assunzione giornaliera di colesterolo con gli alimenti non superi i 300 mg negli adulti e i 100 mg per 1.000 calorie nei bambini (Tabella 1). Va inoltre ridotto il peso corporeo eventualmente in eccesso, diminuendo l'apporto calorico e incrementando l'attività fisica.

Per la identificazione degli individui da trattare secondo la strategia individuale, viene suggerito di eseguire, in tutti i pazienti affetti da cardiopatia coronarica o che siano ad alto rischio per la presenza di malattie genetiche dei metabolismo lipidico e glucidico o di altri fattori di rischio maggiori, la misurazione della colesterolemia totale, della trigliceridemia totale e della colesterolemia-HDL, nonché il calcolo della colesterolemia-LDL. Si consiglia inoltre di compiere ogni sforzo, anche utilizzando metodiche di biologia molecolare, per identificare gli individui affetti da ipercolesterolemia familiare e da dislipoproteinemia (tipo III).

La strategia individuale va impostata secondo il tradizionale rapporto medico-paziente, mirando alla riduzione dei rischio di andare incontro ad un primo evento o ad un evento successivo. Il medico deve dedicare sufficienti tempo ed energie per fornire dettagliate prescrizioni igienico-dietetiche e motivare il paziente alla loro osservanza. La prescrizione dietetica si articola in due successive fasi, che corrispondono, rispettivamente, alle linee guida già indicate come valide per la popolazione generale, e all'applicazione di norme più restrittive per quanto riguarda l'apporto di grassi totali (25%) e di colesterolo (200 mg/die) per i pazienti a più alto rischio.

Si ritiene che un trattamento farmacologico ipolipemizzante vada preso in considerazione in tutti i soggetti che presentino un rischio di un primo "evento coronarico maggiore" elevato qualora dopo 3 mesi di prescrizioni igienico-dietetiche presentino una colesterolemia totale > 190 mg/dl e/o una colesterolemia LDL > 115 mg/dl (Figura 4). Qualora il rischio risulti basso/intermedio, gli stessi obiettivi lipidici vanno perseguiti con le sole prescrizioni comportamentali.

NOTA 2 
I livelli di colesterolo LDL possono essere ricavati da quelli di colesterolo totale, HDL e trigliceridi attraverso la seguente te relazione (formula di Friedewald, valida per concentrazioni di trigliceridi < 400 mg/dl):

[Colesterolo LDL]=[Colesterolo Totale] - [Colesterolo HDL - [Trigliceridi/5]



Tabella 1: Caratteristiche di una dieta ipolipemizzante.

- Deve rientrare nelle abitudini alimentari di ogni giorno l'impiego di una larga varietà di alimenti, da selezionare peraltro con attenzione sul piano sia qualitativo che quantitativo;

- Il gruppo di alimenti che qua ntitativa mente deve predominare, compatibilmente con il mantenimento di un giusto sto peso corporeo, è costituito da pane, pasta, riso, altri cereali in varia forma, e patate, che assicurano un sostanziale apporto di carboidrati compiessi;

- Quote quantitativa mente inferiori, ma sempre elevate, vanno previste per verdura e frutta; può essere data la preferenza a pressoché ogni tipo di verdura, sia a foglia che a bacca, sia verde che colorata; il consumo di legumi (fagioli, fave, piselli, ceci, lenticchie) va favorito; un largo consumo di frutta fresca è pure raccomandato, specie per l'apporto di alcune vitamine e sali minerali, e di altre sostanze antiossidanti presenti,

- Con moderazione vanno consumati gli alimenti di origine animale ricchi in proteine e grassi (carni rosse, derivati del latte, uova); in questo caso, le porzioni devono essere piccole (in un adulto con attività sedentaria, una porzione al giorno è sufficiente) e gli alimenti scelti per il loro basso contenuto in grassi o per le parti magre corrispondenti, come ad esempio certi tagli di carni bovine e il pollame in generale; la scelta di carni e formaggi può essere facilitata dalla lettura delle caratteristiche nutrizionali riportate in molte etichette; il pollame e molti dei prodotti a base di carne suina sono oggi piuttosto poveri di grassi, buona parte dei quali sono insaturi quanto al limitato uso di uova, si deve tener conto anche di quelle utilizzate per la preparazione dei cibi o contenute negli alimenti prodotti industrialmente. Due o più porzioni di pesce alla settimana sono decisamente consigliate. Va, poi, ricordato che è importante fornire un adeguato apporto di latte o derivati dei latte, possibilmente a basso contenuto lipidico, per mantenere la necessaria assunzione di calcio: questo aspetto è molto importante soprattutto durante l'accrescimento, nell'anziano, e nella donna in menopausa;

- Gli zuccheri semplici utilizzati per la preparazione di dolci o quali edulcoranti vanno usati in piccola quantità;

- I grassi di condimento vanno usati con grande moderazione, dando la preferenza agli oli vegetali, e in particolare agli oli extravergine e vergine di oliva, e limitando al massimo i grassi di origine animale; l'uso delle margarine va riservato a quelle cosiddette "molli" (che non induriscono in frigorifero);

- Si raccomanda, inoltre, di limitare l'uso dei sale e di consumare, ai pasti, moderate quantità di vino o di birra, sempre che non sussistano note controindicazioni, come nei bambini e nella gravidanza.

La disponibilità senza precedenti di alimenti, sia per gli adulti che per i bambini, a basso contenuto in grassi, grassi saturi e colesterolo, reperibili oggi sul mercato, rende più facili scelte nutrizionali che siano in linea con i suggerimenti sopra indicati.

La terapia farmacologica offre oggi diverse sostanze di grande efficacia terapeutica e che, se usate correttamente e in modo continuativo, consentono di correggere la maggior parte delle iperlipidemie con le quali il medico deve confrontarsi (Tabella 2). I farmaci possono essere utilizzati singolarmente (monoterapia convenzionale) o possono richiedere un'associazione; nei pazienti scarsamente responsivi alla dieta può essere talora sufficiente una dose molto bassa dei farmaco stesso per controllare in modo adeguato la dislipidemia. L'obiettivo, variabile a seconda dei rischio globale dei paziente, è in generale quello di riportare la colesterolemia totale e la colesterolemia-LDL alla "norma" (rispettivamente, <190 e <115 mg/dl [11), e comunque di ridurre stabilmente di almeno il 20% la prima, e di almeno il 25% la seconda [11.
L'identificazione di bambini e adolescenti con valori non desiderabili di colesterolemia è giustificata quale screening opportunistico nelle circostanze in cui vengano eseguiti prelievi di sangue per altri motivi (occasionali o sistematici), o quando genitori e nonni abbiano sofferto di eventi cardiovascolari in giovane età o siano portatori di iperli poprotei nemie su base genetica. I valori desiderabili di colesterolemia totale e colesterolemia-LDL sono inferiori, rispettivamente, a 170 e 110 mg/dl [51.
Il trattamento farmacologico nel bambino e nell'adolescente va considerato solo in casi molto limitati (colesterolemia-LDL >170 mg/dl), con inizio in età scolare. In questi casi, il trattamento con resine (ben tollerate nelle nuove formulazioni) è di prima scelta. Nei bambini prepuberi può essere utile saggiare la dieta a base di proteine di soia, assai efficace, sebbene talora con problemi di accettabilità.
Nelle donne in premenopausa, elevati livelli di colesterolo totale o di colesterolo-LDL aumentano il rischio cardiovascolare, anche se in misura minore che nell'uomo. Pertanto, anche nelle donne che presentano livelli colesterolemici elevati è opportuno ricorrere a misure dietetiche volte a controllare l'ipercolesterolemia. I farmaci ipolipidemizzanti, anche se ben tollerati, vanno usati con cautela nelle donne in età fertile non sottoposte a trattamento anticoncezionale, e solo in presenza di un rischio particolarmente elevato. L'inizio della terapia può essere per lo più differito alla postmenopausa, con l'eccezione dei casi di ipercolesterolemia di maggior gravità, su base genetica.
Nelle donne in postmenopausa, la terapia sostitutiva ormonale, che determina la riduzione dei livelli dei colesterolo-LDL e l'aumento di quelli dei colesterolo-HDL, può essere talora sufficiente al controllo dei l'i percolesterolemia.
Le relazioni tra colesterolemia, misurata negli anziani (>=70 anni), e le complicanze cliniche dell'arteriosclerosi non sono così chiare e lineari come per gli adulti. Studi clinici di intervento condotti anche in pazienti di età 60-70 anni già portatori di cardiopatia coronarica (Studio 4S, CARE, LIPID) tendono a confermare che il controllo dell' i percolesterolemia comporta una marcata riduzione della morbilità e della mortalità cardiovascolari. Il trattamento con farmaci può essere pertanto opportuno anche nell'anziano con elevati livelli di colesterolo-LDL. Il trattamento ipocolesterolemizzante dovrebbe, tuttavia, essere rivolto agli individui in buone condizioni fisiche e psichiche, per i quali l'aspettativa di vita possa essere ragionevolmente prolungata da una efficace prevenzione cardiovascolare.


Tabella 2: Le principali categorie di farmaci utilizzate in corso di dislipidemia

Le statine (atorvastatina, cerivastatina, fluvastatina, pravastatina, simvastatina) sono agenti ipocolesterolemizzanti molto efficaci, con una tossicità a breve e lungo termine limitata, e pertanto idonei ai trattamento cronico delle ipercolesterolemie.

- Gli studi di prevenzione primaria e secondaria dimostrano che il trattamento con statine (simvastatina, pravastatina) è in grado di ridurre la morbilità e mortalità cardiovascolari, nonché la mortalità per tutte le cause.

- Nei pazienti con pregressa cardiopatia e nel trattamento delle ipercolesterolemie di grado più marcato, esse rappresentano farmaci di prima scelta.

- Poiché agiscono attraverso un aumento dei recettori epatici per le LDL sono inefficaci nei rarissimi pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote, nei quali il trattamento di elezione è rappresentato dalla LDL-aferesi.

- Vanno usate con cautela nelle donne in età fertile e nel bambino.

- Possono determinare, in un ridotto numero di pazienti, miopatie talora sintomatiche e alterazioni epatiche per lo più di grado modesto.

Le resine e scambio ionico (colestiramina, colestipolo) sono farmaci efficaci e sostanzialmente privi di effetti collaterali gravi di tipo sistemico.

- Possono determinare disturbi soggettivi gastrointestinali, che talora ne riducono considerevolmente l'accettabilità.

- Sono particolarmente indicate nel trattamento delle forme medio-gravi di ipercolesterolemia, dove sono efficaci a basse dosi.

- Per l'assenza di tossicità sistemica, costituiscono il trattamento di elezione, in associazione o in alternativa alle proteine di soia, nella terapia della ipercolesterolemia dei bambino.

-  I fibrati (bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil) sono una classe di molecole ad attività stimolante il catabolismo delle lipoproteine ricche in trigliceridi.

- Agiscono in misura prevalente nei confronti delle ipertrigliceridemie, ma possono aver ottima efficacia anche nelle forme miste di ipercolesterolemia/ipertrigliceridemia soprattutto alcune nuove formulazioni sembrano esercitare un'attività ipocolesterolemizzante più spiccata.

- Fanno aumentare i bassi livelli di colesterolo-HDL, e possono ridurre la fibrinogenemia e l'uricemia.

- I fibrati hanno determinato effetti positivi in vasti studi di prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria. - Possono essere causa di alterazioni muscolari ed epatiche, e potenziare l'effetto degli anticoagulanti orali.

ABOLIZIONE DEL FUMO

L'effetto nocivo dei fumo, ampiamente documentato, è in rapporto al numero di sigarette fumato quotidianamente e al numero di anni da cui esso perdura. Il fumo di sigaretta aumenta sia lo sviluppo delle lesioni aterosclerotiche che il verificarsi di fenomeni trombotici. Sigari e pipa sembrano costituire un rischio minore, ma comunque significativo. La sospensione del fumo riduce il rischio di eventi cardiovascolari tanto nei soggetti con manifestazioni di cardiopatia ischemica (entro 2-3 anni ai livelli dei non-fumatori) che nei soggetti asintomatici (normalizzazione entro 10 anni).

L'abolizione del fumo è un processo difficile e complesso, in quanto l'abitudine determina dipendenza sia farmacologica (nicotina) che psicologica. Il medico generale deve indagare e quantificare l'abitudine al fumo di ogni assistito, specialmente se coronaropatico, e fornire decise esortazioni a smettere: un esplicito avviso a cessare completamente e la rassicurazione che vale la pena di tentare costituiscono il primo e principale passo contro tale abitudine. E' auspicabile che gli operatori sanitari riducano drasticamente la personale abitudine al fumo, e promuovano anche localmente (ad es. a livello ambulatoriale ovvero ospedaliero) iniziative antifumo. E' inoltre essenziale che essi forniscano motivate spiegazioni ai pazienti fumatori sui rischi cardiovascolari e di altra natura (BPCO, neoplasie polmonari) legati al fumo, e che concordino un programma di sospensione con follow-up definito. Con tali provvedimenti il tasso di sospensione può raggiungere il 20-30%, contro il 3-13% di un semplice avvertimento. I dispositivi transdermici o i chewing gum alla nicotina possono essere utili in tale f ase: essi sembrano radd oppiare il numero d i successi rispetto al placeb o. Cautela va comunque prestata nei confronti di soggetti coronaropatici: questi devono essere informati che non possono assolutamente fumare mentre utilizzano preparazioni a rilascio controllato di nicotina, pena la possibile esacerbazione di sintomi anginosi o io scatenarsi di gravi eventi cardiovascolari. L'approccio verso il soggetto fumatore deve inoltre coinvolgere attivamente la famiglia (inclusi i membri fumatori). Talora altre pratiche terapeutiche possono risultare efficaci (es. psicoterapia di gruppo, antidepressivi, etc ... ) ed il medico deve essere in grado di poter informare adeguatamente i soggetti interessati su iniziative e Centri locali che si rivolgono a questo problema.

CONTROLLO DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA

Numerose indagini hanno evidenziato che modificazioni dello stile di vita possono influire sui valori pressori: la riduzione dell'apporto dietetico di sale, dei consumo di alcool e del sovrappeso e l'aumento dell'attività fisica contribuiscono ad abbassare i valori pressori e la necessità di terapia farmacologica ipotensivante. Quest'ultima appare tuttavia necessaria quando non siano raggiunti gli obiettivi delineati in Figura 5. 1 trial farmacologici randomizzati hanno infatti documentato come la riduzione dei livelli pressori indotta da farmaci riduca la mortalità e morbilità cardiovascolare successiva (sia in rapporto a eventi cardio- e, particolarmente, cerebro-vascolari acuti, che a scompenso cardiaco).

La decisione di iniziare un trattamento volto a ridurre i valori pressori richiede misurazioni ripetute ed accurate della pressione arteriosa (PA) durante un periodo di 3-6 mesi, o anche inferiore in casi più gravi (Fìgura 5). La misurazione della PA va eseguita in posizione seduta o sdraiata, dal braccio destro, dopo 5 minuti di riposo (negli ipertesi anziani e nei diabetici la PA va misurata anche in ortostatismo per escludere la presenza di ipotensione ortostatica). Recentemente i valori di pressione arteriosa sono stati così suddivisi [6, 71:

La decisione di intraprendere un trattamento farmacologico anti-ipertensivo si fonda, oltre che sui livelli pressori, sulla presenza di danno d'organo, sulle condizioni cliniche associate e sul rischio globale (Figura 1, Figura 2, Tabella 3), secondo quanto prospettato in Figura 5 [71. Una volta deciso di trattare il paziente, ciò va effettuato con farmaci di dimostrata efficacia (iniziare con bassa dose di un farmaco long-acting): diuretici (tiazidici, dell'ansa, risparmiatori di potassio), beta-bloccanti calcio antagonisti (diidropiridinici e non-diidropiridinici), ACE inibitori, bloccanti dei recettore dell'angiotensina li, a-bloccanti, alfa-agonisti centrali, vasodilatatori diretti. In caso di inefficacia, o importanti effetti collaterali, il farmaco prescelto sarà sostituito con altro appartenente ad una diversa classe farmacologica; in caso di buona tolleranza ma effetto inadeguato dei farmaco, può essere aumentata la dose di quest'ultimo e/o associato un ulteriore farmaco di una diversa classe. Associazioni di provata efficacia sono: diuretico tiazidico + diuretico risparmiatore di potassio; diuretico tiazidico + ACE-inibitore o beta-bloccante o alfa-bloccante; beta-bloccante + calcio-antagonista diidropiridinico; ACE-inibitore + calcio antagonista; bloccante dei recettore dell'angiotensina II o vasodilatatore diretto + diuretico tiazidico. In Tabella 4 sono indicate alcune importanti considerazioni per personalizzare il trattamento farmacologico [61.

Tabella 3: Fattori che influenzano la prognosi del paziente iperteso

DANNO D'ORGANO

- Ipertrofia ventricolare sinistra (ECG, ecocardiogramma o radiogramma dei torace).
- Proteinuria e/o modesto incremento della creatininemia (1.2-2 mg/dl).
- Evidenza ultrasonografica o radiografica di placche aterosclerotiche (arterie carotidi, iliache e femorali, aorta).
- Restringimento generalizzato o focale delle arterie retiniche.

CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE

Malattie cerebrovascolari
- Ictus ischemico, emorragia cerebrale, attacchi ischemici transitori.

Cardiopatie
- Infarto miocardico, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso cardiaco congestizio.

Nefropatie
- Nefropatia diabetica, insufficienza renale (creatininemia >2.0 mg/dl).

Vasculopatie
- Aneurisma dissecante, arteriopatia degli arti sintomatica.

Retinopatia ipertensiva in fase avanzata
- Emorragie o essudati, papilledema.

Generalmente la terapia anti-ipertensiva dovrebbe essere mantenuta indefinitamente. La sua sospensione è generalmente seguita dal ritorno dei valori pressori a livelli pre-trattamento. Tuttavia dopo un prolungato controllo della PA può essere possibile tentare di ridurre il dosaggio o il numero dei farmaci utilizzati, in particolare nei soggetti che seguono da vicino le norme non farmacologiche.

Per quanto riguarda specifiche categorie di pazienti, nel bambino e nell'adolescente dovrebbero essere ricercate con attenzione cause identificabili di ipertensione (secondarie); le indicazioni comportamentali dovrebbero essere proseguite con maggior attenzione e la terapia farmacologica instaurata per valori pressori più elevati che per l'adulto e con posologie regolate con attenzione. Non vi sono indicazioni diverse nella donna rispetto all'uomo, con la notevole eccezione della gravidanza in cui ACE inibitori e antagonisti del recettore AT II sono controindicati (descritti gravi problemi neonatali) mentre è da preferire l'alfa-metildopa.

Nel soggetto anziano in buone condizioni generali, il trattamento dell'ipertensione arteriosa appare simile che nel soggetto giovane adulto: analogamente andranno ricercate le cause identificabili (in particolare renali), proposte indicazioni comportamentali e intrapresa terapia con obiettivi simili, quantunque meno stringenti, a quelli per soggetti più giovani (farmaci di prima scelta: diuretici e beta-bloccanti; Ca-antagonisti long acting nell'ipertensione sistolica, Tabella 4). Va prestata particolare attenzione a possibili effetti farmacologici indesiderati, frequenti in questa fascia di età, che inducono a maggior cautela nel trattamento.